【ファン！ファン！ＪＡＸＡ！　キャラクターデザイン&愛称募集　　応募用紙】
応募にあたっては、募集要項（ http://fanfun.jaxa.jp/xxx/xxx ） をよく読み、同意の上、応募する
こととします。

−−−−−　以下入力　（※は入力必須項目）　−−−−−


【応募者情報】

 氏名（※）


 年齢（※）


 ニックネーム（審査結果発表の際にニックネームでの表記を希望する方のみ入力下さい。）


 住所（※）


 電話番号（※）



【キャラクター情報】

 愛称（ふりがな）（※）



 キャラクターに込めた想い




以上